대한민국은 의료보험 혜택이 아주 뛰어난 것으로 잘 알려져 있죠. 외국인들이 부러워할 만큼 국민의 건강에 대해서 많은 제도적 신경을 쓰는 국가로 중증 및 희귀 질환자에게는 산정특례제도로 높은 의료비 부담을 덜어주는 제도도 있습니다.
희귀 질환이나 중증 질환을 겪고 계신 분들에게는 의료보험 혜택이 정말 중요합니다. 자칫 가계의 경제를 흔들 수도 있고, 본인뿐만 아니라 가족들에게도 엄청난 부담을 안길 수 있기 때문이죠. 4대사회보험중 의료보험은 국민의 건강증진뿐만 아니라 높은 의료비에 대한 부담을 덜어주는 소중한 사회보험입니다.
산정특례제도라는 것이 있는 데요. 희귀 질환자 및 중증 질환을 확진받은 국민을 대상으로 등록 절차에 따라서 국민건강보험공단에 신청한 경우에 본인의 부담률을 10%로 경감해 주는 제도입니다. 저도 주변에 희귀 질환으로 인해서 온 가족들이 큰 걱정을 안고 살아가는 지인이 있는데 이 산정특례제도가 없었다면 한 달에 약값만 500만 원 이상이 지출되는 것인데 우리나라의 의료보험혜택 덕분에 가족들에게 안겨지는 부담을 덜 수 있었다고 하더군요.
1. 산정특례제도 대상자
산정특례제도는 국민건강보험법 제44조 비용의 일부부담 및 국민건강보험법 시행령 제19조 비용의 본인부담에 따라서 보건복지부 고시 본인일부부담금 산정특례에 대한 기준에 따라서 선정됩니다. 일부 암을 비롯해 중증 질환자. 그리고 난시청 환자와 희귀 질환자에게 높은 진료비와 약값에 대한 부담을 덜어주기 위한 제도이죠.
주로 암환자, 뇌혈관질환 및 심장질환 등에 높은 의료비가 부과되는 질환에 대해 산정특례제도를 신청할 수 있고, 외래 및 입원치료 시 요양급여비요 총액의 5/100을 본인일부부담으로 합니다. 해당 상병명 및 수술명에 대한 범위는 너무 넓기 때문에 아래에 뇌혈관질환 및 심장질환, 중증화상의 산정특례 상병코드와 상병명을 첨부파일로 남겨두도록 하겠습니다.
- 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명 (첨부파일1)
- 심장질환의 상병명 및 수술명 (첨부파일2)
- 중증화상 상병코드 및 상병명 (첨부파일3)
- 암 검사항목 및 검사기준 (첨부파일4)
2. 산정특례 혜택과 구비 서류
1) 산정특례 의료보험 혜택
산정특례 의료비 지원 대상에 부합된다면 외래 및 입원진료 및 약값에 대한 의료보험 지원이 이루어집니다. 암 및 중증환자의 경우 요양급여비용의 5/100, 희귀 난치성질환자는 10/100에 대해 본인 일부 부담으로 하며, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목에만 해당됩니다. 뇌혈관 및 심장질환자의 경우는 입원 후 수술 시 회당 최대 30일까지 산정특례 해택을 적용받을 수 있습니다.
2) 산정특례 신청 방법
산정특례 의료비 혜택을 받기 위해서는 신청을 해야 하는데 별도로 준비해야 할 구비서류가 있고, 본인 또는 질환을 겪고 있는 가족이 해당자에 포함되는지에 대한 여부를 먼저 따져보아야겠죠? 구비 서류는 등록 전문 의료인인 의사가 발행하는 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부와 질환별 등록 신청서를 준비해야 합니다.
신청 방법은 의사가 발급하는 해당 환자의 암 / 중증 난치성질환 / 중증치매 / 중증화상 / 결핵 등으로 확진 진단서를 발급하고, 건강보험산정 특례 등록 신청서를 작성해 건강보험공단 지사에 등록 신청을 해야 합니다. 심장질환이나 중증외상은 별도의 등록 절차 없이 건강보험공단 고시에서 정한 상황별 대처에 따라서 바로 적용이 되기 때문에 별도의 신청을 필요로 하지 않습니다.
3. 재입원 시 적용 여부는?
인간이 아직 정복하진 못한 질병이 무서운 점은 증상이 완화되었더라도 재발할 수 있기 때문입니다. 재발 시에는 그 치료과정이 더 힘들 수 있기 때문에 이때도 의료보험이 없다면 치료를 위한 큰 부담으로 작용할 수 있죠. 산정특례제도에는 재등록을 허용하고 있으며, 해당 조건에 만족한다면 재입원 시에도 다시 한번 산정특례 의료비 혜택을 받을 수 있습니다.
1) 암환자의 재입원
암의 경우 특례기간은 5년으로 종료 시점에 잔존암이나 전이암 등의 추가로 재발이 확인된다면 암조직의 제거 및 소멸을 목적으로 지속적인 치료가 필요하다고 판단되는 경우 종료예정일 3개월 전에 신청이 가능합니다. 다만 건강보험공단에서 기준으로 하는 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하고, 등록신청일 기준 6개월 이내 및 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록만을 인정하므로 이 부분 반드시 체크하시기 바랍니다.
2) 희귀 질환자의 재입원
희귀 질환이나 중증난치질환자의 경우 특례기가 종료 시점에 해당 질환의 잔존이 확인되어야 합니다. 이 경우 해당 질환으로 인해 계속 치료가 지속될 수 있도록 산정특례 기준을 충족해야 하는데요. 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능하며, 재등록 신청일 기준으로 1년 이내의 검사 기록만을 인정하고 있으므로 의료기관에 이에 대한 정보를 잘 확인하여 해당 기간 내에 재등록을 할 수 있도록 기간을 잘 확인해야 하죠.
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